junio 4, 2018

Información sobre las E.I.I.

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  • Abreviaturas más frecuentemente empleadas en esta página
    • EII Enfermedad Inflamatoria Intestinal
    • CU Colitis Ulcerosa
    • EC Enfermedad de Crohn

 

¿Qué es la Enfermedad Inflamatoria Intestinal?

ENFERMEDAD DE CROHN

COLITIS ULCEROSA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Y EMBARAZO


¿Qué es la Enfermedad Inflamatoria Intestinal?

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal es un término que engloba a dos enfermedades emparentadas, la Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Crohn.

En ambas enfermedades la causa de los síntomas es la inflamación de parte del tubo digestivo. Las características y localización de la inflamación varían dependiendo de la enfermedad de que se trate. Tanto las características como la localización también difieren de una persona a otra, pero en menor medida que la variación existente entre las dos enfermedades.

Ambas enfermedades son crónicas y frecuentemente se diagnostican a comienzo de los 20. Algunos pacientes tienen períodos de actividad nula de la enfermedad (remisión) que alternan con períodos de actividad (brote), mientras que otros pacientes requieren un tratamiento constante con medicamentos anti-inflamatorios y nunca alcanzan una remisión completa.

La gravedad de los síntomas también varía considerablemente de unas personas a otras: algunas sólo experimentan síntomas leves mientras que otros tienen síntomas graves e incapacitantes. En algunos casos los síntomas se experimentan de forma gradual mientras que en otros aparecen de forma repentina. Alrededor de la mitad de los pacientes tienen síntomas leves y la otra mitad sufren brotes frecuentemente. La medicina aún no ha descubierto ni la causa ni la cura, pero hay disponibles numerosos medicamentos que permiten controlar los síntomas.


Enfermedad de Crohn

A. López San Román.
Consulta de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Gastroenterología.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid

¿QUÉ ES?

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad del intestino que aparece sobre todo en edades jóvenes de la vida. Produce una inflamación crónica de diferentes partes del tubo digestivo, y esto causa sus síntomas. La afectación más frecuente es el final del intestino delgado (íleon) y el principio del grueso (ciego), llamada afectación ileocecal. Otras localizaciones frecuentes son la colitis de Crohn o colitis granulomatosa (se afecta el intestino grueso) y la ileítis (se afecta el íleon). A veces aparecen síntomas fuera del intestino (inflamación de los ojos, la piel o las articulaciones).

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?

Suele cursar con periodos activos (brotes), alternando con fases asintomáticas (remisión). En algunas personas hay síntomas continuos (formas crónicas) a pesar de un tratamiento correcto. En ciertos casos, casi no produce síntomas (por ejemplo, sólo anemia leve). Finalmente, a veces produce molestias del ano (llamadas enfermedad perianal), o formas agudas (perforación, abscesos en el abdomen). Los síntomas de los brotes son variables, pero casi simpre incluyen diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Es frecuente la fiebre, y puede aparecer sangre en las heces. Se trata de síntomas crónicos que persisten más de 2-4 semanas. El ano se afecta a veces con la aparición de bolsas de pus dolorosas (abscesos) o expulsión de pus por orificios alrededor del ano mismo (fístulas). Pueden aparecer síntomas dependientes de otros órganos (manifestaciones extraintestinales). Cuando la enfermedad está en brote, aparecen alteraciones en los análisis: elevación de las pruebas de inflamación (velocidad de sedimentación, proteína C), anemia y otros. Entre estas alteraciones y lo que el paciente cuenta, el médico calcula la gravedad de cada brote lo que determina a su vez el tipo de tratamiento. En algunas personas, el estrés, algunos fármacos y las infecciones intestinales, pueden desencadenar brotes.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

Los análisis muestran elevación de los marcadores de inflamación (proteína C, velocidad de sedimentación, plaquetas, fibrinógeno). Aparece con frecuencia anemia. Los glóbulos blancos suelen aumentar. Puede haber falta de proteínas, de hierro y de vitaminas, sobre todo ácido fólico y vitamina B12. Mediante un cultivo de heces descartamos otras causas de diarrea. Para asegurar el diagnóstico, se pueden buscar datos de inflamación del intestino en radiografías (tránsito intestinal), con toma de contraste por la boca. Mediante la colonoscopia, se puede explorar la mucosa del intestino grueso y del final del delgado, y tomar muestras. En algunas personas son necesarias pruebas de medicina nuclear (gammagrafías) y en casos muy dudosos puede ser de ayuda la endoscopia oral (introducir un tubo por la boca) o la cápsula endoscópica (pequeña cámara que se traga).

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?

La nutrición correcta es vital. Salvo que se indique lo contrario, se puede y debe comer de todo. En algunas personas, se indica tratamiento nutricional con suplementos por vía oral (dieta enteral), que a veces (por ejemplo, en los niños) puede controlar la inflamación por sí solos. El tratamiento médico comprende diferentes fármacos, aparte de la nutrición enteral. Los más comunes son la mesalazina y la sulfasalazina, antiinflamatorios. El siguiente escalón lo forman los corticoides normales (que tienen efectos secundarios como hipertensión, descalcificación de los huesos, cataratas, acné, etc.) y la budesonida (un corticoide con menos efectos secundarios). Siguen los inmunosupresores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato), que consiguen, en casos rebeldes, evitar el tratamiento continuado con corticoides. Son fármacos seguros y eficaces, pero deben tomarse con supervisión médica, ya que es necesario vigilar mediante análisis que no aparezcan efectos adversos. Finalmente, se emplean también algunos antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino) en el tratamiento de la enfermedad perianal. Existen unos tratamientos nuevos, llamados biológicos (por ejemplo, infliximab), se administran vía intravenosa y se emplean para las enfermedades resistentes y para las fístulas que no cierran.  Los objetivos del tratamiento pueden ser diferentes. El más común es eliminar la actividad de la enfermedad (tratamiento de brote). Para ello, se usan la mesalazina y los corticoides. Si el paciente necesita continuamente corticoides, o tiene muchos brotes, se indica un inmunosupresor. Para casos refractarios o enfermedad fistulosa que no responde, se emplea el infliximab. La cirugía se emplea en las complicaciones (perforación, obstrucciones), en algunos abscesos (que primero se tratan colocando un drenaje a través de la piel, lo que a veces es suficiente) y para la enfermedad que no se controla por tratamiento médico. Después de conseguir el control de la actividad, en general es necesario (aunque no siempre) dar un tratamiento de mantenimiento, para lo cual se emplean la mesalazina, los inmunosupresores o el infliximab, y se deben evitar los corticoides. Es importante asociar calcio y vitamina D en los tratamientos con corticoides, así como corregir la falta de hierro y vitaminas.

SITUACIONES ESPECIALES

La probabilidad de tener un hijo con enfermedad de Crohn teniendo un progenitor enfermo es muy poco mayor que la de la población general. Es importante ponerse en contacto con el ginecólogo y el digestólogo habitual cuando se toma la decisión de tener hijos. Si durante la época de la concepción la enfermedad se encuentra inactiva, esto favorecerá que durante el embarazo no aparezca ningún brote. Si aparecieran, deben ser tratados adecuadamente con los fármacos permitidos durante el embarazo (a evitar especialmente el metotrexato). El parto puede ser vaginal, excepto en el caso de enfermedad perianal activa, en que se indica cesárea.


Colitis ulcerosa

N. Maroto y J. Hinojosa.
Unidad de Digestivo. Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Sagunto. Valencia

¿QUÉ ES?

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino de causa desconocida que afecta generalmente al recto y al resto del colon, en mayor o menor medida. Aunque suele diagnosticarse en gente joven, puede aparecer a cualquier edad. Según su extensión, se clasifica en proctitis (afectación de recto), proctosigmoiditis (recto y sigma), colitis izquierda (hasta el primer ángulo del colon, llamado ángulo esplénico), colitis extensa (hasta el segundo ángulo, llamado hepático) o pancolitis (afectación de todo el colon).

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?

La forma habitual de evolución es como periodos de actividad (brotes), intercalados con fases asintomáticas (remisión). Otras personas presentan una forma crónica, con síntomas continuos de más de 6 meses a pesar de tratamiento óptimo. Finalmente, la forma fulminante cursa con una complicación grave, como una hemorragia, una perforación o una dilatación del colon (megacolon). Los síntomas de los brotes varían en función de la gravedad y extensión de la enfermedad, y suelen ser la diarrea y la emisión de sangre en las heces los más frecuentes. También puede cursar con dolor abdominal y fiebre. Puede haber emisión de moco y sangre, aislados o con escasa cantidad de heces líquidas (esputos rectales). Aunque la inflamación se origina en el intestino, pueden existir alteraciones en otros órganos (manifestaciones extraintestinales) que dan lugar a distintos síntomas en los ojos, piel, articulaciones, hígado y sistema biliar. Cuando el enfermo tiene síntomas, su enfermedad se encuentra “activa” y suele acompañarse de elevación de los parámetros inflamatorios en los análisis y lesiones en la endoscopia. En función de esto podemos calcular el grado de actividad de la enfermedad y determinar si esta es leve, moderada o grave, aspecto importante para facilitar la elección del tratamiento médico más adecuado. La gran mayoría de los brotes se desencadenan sin causa aparente, pero algunos de ellos lo hacen tras una situación de estrés, la toma de algunos fármacos (p. ej. antiinflamatorios no esteroideos) o coincidiendo con cambios estacionales o infecciones víricas.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

Unos análisis pueden ayudar al diagnóstico al elevarse diferentes parámetros inflamatorios (proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, plaquetas). Un cultivo de heces ayuda a excluir otras causas de diarrea. El diagnóstico definitivo se hace con una colonoscopia, que explora la mucosa del colon bajo visión directa con un endoscopio flexible. Generalmente se tolera bien. Además de poder ver las lesiones típicas de esta enfermedad (edema, enrojecimiento de la mucosa, úlceras más o menos profundas, sangrado espontáneo), podemos delimitar su extensión y obtener biopsias para confirmar el diagnóstico.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?

El objetivo del tratamiento médico es controlar la actividad durante el brote, y posteriormente mantener al enfermo sin síntomas, inactivo (remisión). La proctitis y la proctosigmoiditis pueden controlarse con tratamientos tópicos (supositorios, enemas o espumas rectales) mientras que en el resto de localizaciones es necesario asociar tratamiento oral. Existen diferentes tratamientos tanto para controlar el brote de la enfermedad como para mantener la remisión. Los tratamientos más utilizados son: antiinflamatorios (aminosalicilatos, corticoides) e inmunomoduladores De los aminosalicilatos el más usado es la mesalazina, que puede administrarse por vía oral o tópica (supositorios, espuma, enemas). Producen pocos efectos secundarios, y son seguros durante el embarazo. Se usan para el control del brote leve o moderado y como tratamiento de mantenimiento. Los corticoides son potentes antiinflamatorios, utilizados para el control de los brotes moderados-graves. Por sus efectos secundarios (hipertensión, pérdida de masa ósea, insomnio, irritabilidad, etc.) nunca deben tomarse sin prescripción médica. Son seguros durante el embarazo, pero a diferencia de los salicilatos no deben usarse de forma crónica como tratamiento de mantenimiento. Los inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina, ciclosporina, tacrolimus) son fármacos seguros y eficaces para el control de la enfermedad, estando indicados en situaciones muy concretas. La azatioprina se utiliza en enfermos corticodependientes (necesitan corticoides para encontrarse bien y al reducir su dosis o suspenderlos caen en un brote) de forma indefinida para mantenerlos asintomáticos sin necesidad de corticoides. Tarda en hacer efecto unos 2-3 meses. Deben realizarse análisis periódicos para descartar algunos efectos secundarios (anemia, plaquetopenia, hepatotoxicidad). Algunos de estos efectos secundarios se controlan reduciendo la dosis de azatioprina, pero otros obligan a retirarla, pudiendo a veces usarse en su lugar la 6-mercaptopurina, un fármaco parecido. La ciclosporina se utiliza en los brotes graves cuando los corticoides no logran controlar la actividad de la enfermedad (corticorresistencia o corticorrefractariedad) y, en ocasiones, como tratamiento “puente” hasta que haga efecto la azatioprina o la mercaptopurina. También debe vigilarse la presencia de efectos secundarios (insuficiencia renal, hipertensión arterial, cifras altas de potasio,…). Hoy en día disponemos de alternativas de tratamiento para situaciones clínicas muy concretas, si no hay mejoría con los tratamientos descritos. Una de ellas es la granulocitoaféresis, una especie de sistema de diálisis que permite al enfermo abandonar los corticoides y mantenerse en remisión con sesiones periódicas. Entre las alternativas próximamente disponibles hay que señalar el uso del infliximab, un anticuerpo monoclonal que ya demostrado su eficacia en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. La cirugía se reservaría a aquellos casos con complicaciones serias, o en los que el paciente no mejorara a pesar de la administración de todos los tratamientos médicos posibles y adecuados a su situación. La técnica habitualmente realizada es la extirpación total del colon y recto y la unión del íleon con el ano, creando una especie de bolsa de contención (reservorio). Es importante que la realice un cirujano experto en esta enfermedad. Sin embargo, conviene saber que hay enfermos que tienen problemas de incontinencia o impotencia tras la intervención; otros pueden desarrollar una reservoritis aguda o crónica (5-10%), que consiste en la inflamación del reservorio; pero globalmente la calidad de vida postcirugía es buena en la mayoría de los pacientes.

SITUACIONES ESPECIALES

Hay dos situaciones especiales a considerar en los pacientes con CU: el embarazo y el riesgo de cáncer de colon. La probabilidad de tener un hijo afecto de enfermedad inflamatoria intestinal teniendo un padre enfermo es sólo algo mayor al de la población general, mientras que si los dos padres padecen la enfermedad el riesgo aumenta. La fertilidad no se ve afectada por la enfermedad, salvo en las pacientes operadas que llevan reservorio, en que está disminuida. Es importante ponerse en contacto con el ginecólogo y el digestólogo habitual cuando se toma la decisión de tener hijos. Si durante la época de la concepción la enfermedad se encuentra inactiva, esto favorecerá que durante el embarazo no aparezca ningún brote. Si aparecieran, deben ser tratados adecuadamente con los fármacos permitidos durante el embarazo. En mujeres no operadas, el parto puede realizarse por vía vaginal, mientras que en las intervenidas y portadoras de reservorio se suele aconsejar cesárea. La prevalencia de cáncer de colon en los pacientes con CU es algo mayor que en la población general. Los factores de riesgo son la mayor duración y extensión de la enfermedad, y el antecedente de cáncer de colon en la familia. Para poder realizar un buen diagnóstico precoz del cáncer de colon en enfermos con CU, se deben realizar colonoscopias periódicas, individualizando cada situación.


Enfermedad inflamatoria intestinal y embarazo

L. Castro Laria y F. Candil del Olmo.
Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), es una entidad de causa desconocida, caracterizada por lesiones inflamatorias en la pared del tubo digestivo. Las formas principales son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Su comportamiento es crónico y recidivante. Suele diagnosticarse en la edad reproductora de las personas que la padecen. Cada vez es más frecuente atender a personas diagnosticadas de EII que planean un embarazo y con frecuencia expresan sus temores acerca de que si la enfermedad o su tratamiento pueda afectar al feto o al curso del embarazo.

EFECTO DE LA ENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO SOBRE LA FERTILIDAD

En general, los pacientes con EII presentan tasas de fertilidad similares a la población general. Sin embargo, pueden existir factores que provoquen una disminución de la fertilidad: —Las intervenciones quirúrgicas intestinales pueden afectar a la fertilidad. En la mujer, puede disminuir la fertilidad por la formación de adherencias y por anomalías anatómicas, y es especialmente claro tras la extirpación del colon por una colitis ulcerosa. En el varón, una intervención pélvica raras veces puede provocar una impotencia por afección de los nervios pudendos. —La actividad de la enfermedad en mujeres afectas de enfermedad de Crohn puede interferir en la vida sexual. En el caso del varón, se han detectado alteraciones en la calidad del semen durante los periodos de actividad de la enfermedad, siendo achacado esto al mal estado nutricional y al déficit de zinc. —En los varones, determinados fármacos como la sulfasalazina originan alteraciones reversibles del semen en un 60-80% de los casos. Este problema no aparece con la mesalazina.

EFECTOS DEL EMBARAZO EN LA EII

El embarazo no aumenta el riesgo de un nuevo brote de la enfermedad si la enfermedad está inactiva en el momento de la concepción. Sólo en 1/3 de los casos suele aparecer un brote, generalmente en el primer trimestre de embarazo, es decir, no más frecuentemente que en mujeres no gestantes. Las complicaciones que pueden aparecer durante el embarazo son similares a las que presentan en un brote de la enfermedad fuera del mismo. Sin embargo, si la gestación se inicia estando la EII activa, lo más fácil es que siga así, llegando incluso a empeorar. El curso de la enfermedad durante un embarazo no predice la evolución ni el desarrollo de la enfermedad en embarazos posteriores. No es infrecuente que la colitis ulcerosa comience en el embarazo. En mujeres portadoras de ileostomía, hasta un 60% pueden presentar alteraciones en la función de esta, pero en general poco importantes, como por ejemplo la dificultad de fijar la bolsa en la piel.

EFECTOS DE LA EII SOBRE EL EMBARAZO

En los diferentes estudios realizados para valorar el efecto que la EII tiene sobre el embarazo, se observa que el curso del embarazo y el desarrollo del feto no suelen verse afectados por el curso de la enfermedad si esta se encuentra en fase de remisión o ligeramente activa, con resultados comparables a los de población general. Si la enfermedad se encuentra en fase de actividad en el momento de la concepción, se ha comprobado que existe un aumento del riesgo de aborto espontáneo o nacimientos prematuros, así como de recién nacidos de bajo peso. Es importante resaltar que no existe un riego mayor de presentar malformaciones congénitas que en la población general.

INFLUENCIA DE LA EII EN EL MOMENTO DEL PARTO

En la mayor parte de las pacientes con EII, el parto puede realizarse por vía vaginal. En general, la decisión de realizar una cesárea debe tomarse por motivos puramente obstétricos. Si se ha realizado una colectomía total con reservorio ileoanal, el parto por vía vaginal puede ser posible, aunque con frecuencia se opta por la cesárea para evitar problemas posteriores de continencia. En el caso de proctocolectomía con ileostomía y en las anastomosis íleo-anal, el parto suele realizarse por vía vaginal de forma normal. En la enfermedad perianal activa, se recomienda la cesárea profiláctica, pero si se encuentra inactiva, puede ser posible la vía vaginal.

TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZO

La mayoría de los medicamentos utilizados en la EII no se asocian con efectos adversos significativos durante el embarazo, excepto el metotrexato y la talidomida, que tienen una contraindicación absoluta. El mantenimiento de la salud de la madre sigue siendo la prioridad en el control de estos pacientes. Es fundamental tener presente que la actividad de la enfermedad es mucho más peligrosa para el feto que la mayoría de los tratamientos hoy en día utilizados. En general, se recomienda continuar con el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad durante el embarazo. Esto incluye el tratamiento con azatioprina o mercaptopurina. Los brotes de la EII durante el embarazo deben tratarse, en principio, de igual forma que en una paciente no embarazada.

FÁRMACOS UTILIZADOS Y SU RELACIÓN CON EL EMBARAZO

—Salicilatos (sulfasalazina, mesalazina): uso seguro en el embarazo y lactancia.

—Corticoides: pueden usarse con las mismas indicaciones que en mujeres no gestantes.

—Azatioprina y mercaptopurina: los datos disponibles de su utilización en EII indican que es razonable mantener esta medicación durante el embarazo.

—Ciclosporina: la experiencia es escasa, pero no se han observado alteraciones congénitas ni toxicidad en los recién nacidos.

—Metotrexato: potente abroptivo y causante de malformaciones, está contraindicado su uso en el embarazo, o en pacientes que están considerando un embarazo (varones o hembras).

—Antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino): su uso en el embarazo está restringido a tratamientos cortos, y no deben utilizarse durante la lactancia.

—Infliximab: aunque la experiencia es corta, no han aparecido problemas significativos, ni aumento de las anomalías congénitas, pero no debe recomendarse en la lactancia.